早く終わらせてさっさと寝よう! レポート作成方法①

学生時代のレポートが書けずに学校の課題、実習中と睡眠時間を削って作業することがほとんどでした。私が臨床に出てから色々試して一番、書きやすく、経過も追いやすいカルテの書き方を紹介します。あなたが書くことに困っているのであれば、ぜひ試してみて下さい。

SOAPについて

メリット

「SOAP:Subjective(サブジェクッティブ)、Objective(オブジェクティブ)、Assessment(アセスメント)、Plan(プラン)」という記録を取る方法があります。「SOAP」をすべてマスターする必要があるかどうかは別として、「SOAP」に相当する書き方をすれば、以下のメリットが有り、オススメします。不十分な点があり「これがSOAPの書き方だ!」と言ったらSOAPを推奨している方に怒られそうなので、私の方法はなんちゃって「SOAP」と命名しておきます。

  1. 因果関係を捉えやすい
  2. 考えをまとめ易い
  3. 経過が追いやすい
  4. 長期レポート作成が楽にできます。
  5. 現場に出てからカルテが書ける

SOAPの項目と記入例

タイトル

<◯◯訓練 番号>あなたが患者様の反応で気づいた事、書きたい事ごとにタイトルを付ける。例)<歩行訓練③>、#歩行訓練③など

Subjective(サブジェクッティブ)

S:事前情報や主観的情報(利用者・家族等が訴えたこと)をそのまま書く。例)入院時ふらつきあり。Pt「歩ける。」と言う。◯◯筋の向上訓練実施中。

Objective(オブジェクティブ)

O:実際に起きた患者様の反応と、介入者(バイザー、学生、病棟スタッフ、家族など)の言ったこと・行ったことなど、事実を記載する。例)Fa「入院した時よりしっかり歩けている。」Pt「変わっていない、歩ける。」移乗時、5回に1回ふらつくが、歩行はふらつきなく30m可能。急な方向転換時ふらつきあり。

Assessment(アセスメント)

A:サブジェクティブ、オブジェクティブの情報を下に、あなたの考え(専門的評価、課題分析)を書く。例)入院時よりも明らかにPtの歩行能力は向上している。○○筋の筋力が向上し歩行が安定した可能性が高い。 Ptに気づきが少なく高次脳機能の低下が疑われる、突発的な運動を防ぐ観点も必要と考える。

Plan(プラン)

P:評価結果に基づいた計画の立案、修正したことを記載する。例)筋力向上訓練を継続する。他職種と対応を検討し転倒リスクを下げる環境調整を行う。

今回、説明した内容であなたが書ける用になったのであれば、次回は特に読む必要はないかもしれません。私は文章をまとめることが苦手でした。次回説明する手順を用いることで考えがまとまりやすくなり、文章をまとめる力が付きました。バイザーとして学生に指導している方法で、ほとんどの学生がレポートを書けるようになった実績があります。興味があれば参考にして下さい。

私が参考にしたオススメ書籍↓

理学療法・作業療法のSOAPノートマニュアル―問題志向型診療記録の書き方

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